JAK ZŁOŻYĆ WNIOSEK
Wniosek o ustalenie zdarzenie medycznego z klauzulą informacyjną (60,50KB)
Broszura Rzecznika Praw Pacjenta (678,23KB)
Wnioski o ustalenie zdarzenia medycznego składa się do właściwej ze względu na siedzibę szpitala wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Jeżeli siedziba szpitala jest na terenie województwa kujawsko-pomorskiego wnioski wnosi się na adres:
Wojewódzka Komisja ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Bydgoszczy
Kujawsko-Pomorski Urząd Wojewódzki – Wydział Zdrowia
ul. Jagiellońska 3,85-950 Bydgoszcz
Wniosek można składać również osobiście w siedzibie Kujawsko-Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Bydgoszczy przy ul. Konarskiego 1-3, Kancelaria ogólna, pok. nr 4.
Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w 3 jednakowych egzemplarzach. Strony wniosku oraz załączniki i ich strony powinny być ponumerowane). Do wniosku należy załączyć także spis składanych załączników.
Wniosek powinien zawierać:
- dane pacjenta:
- imię i nazwisko,
- datę urodzenia,
- numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;
- imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;
- imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;
- wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
- adres do doręczeń;
- dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:
- adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;
- uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej;
- wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta;
- propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, nie wyższą niż maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) w 12 miesięcznym okresie ubezpieczenia, która w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową, wynosi 1 200 000 zł, z tym że w przypadku:
- zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta – wynosi 100 000 zł,
- śmierci pacjenta – wynosi 300 000 zł
– w odniesieniu do jednego pacjenta.
- dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku;
- postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich,
- potwierdzenie uiszczenia opłaty za złożenie wniosku w wysokości 200 zł.
Pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców
Opłatę za złożenie wniosku można wnieść na rachunek bankowy Kujawsko-Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Bydgoszczy
nr konta: 56 1010 1078 0000 4222 3100 0000
NBP O/O Bydgoszcz
TYTUŁ: „opłata za wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY”
Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek wraz z wniesioną opłatą.