JAK ZŁOŻYĆ WNIOSEK

DOCWniosek o ustalenie zdarzenie medycznego z klauzulą informacyjną (60,50KB)

PDFBroszura Rzecznika Praw Pacjenta (678,23KB)

 

Wnioski o ustalenie zdarzenia medycznego składa się do właściwej ze względu na siedzibę szpitala wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Jeżeli siedziba szpitala jest na terenie województwa kujawsko-pomorskiego wnioski wnosi się na adres:

Wojewódzka Komisja ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Bydgoszczy

Kujawsko-Pomorski Urząd Wojewódzki – Wydział Zdrowia

ul. Jagiellońska 3,85-950 Bydgoszcz

Wniosek można składać również osobiście w siedzibie Kujawsko-Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego  w Bydgoszczy przy ul. Konarskiego 1-3, Kancelaria ogólna, pok. nr 4.

Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w 3 jednakowych egzemplarzach. Strony wniosku oraz załączniki i ich strony powinny być ponumerowane). Do wniosku należy załączyć także spis składanych załączników.

Wniosek powinien zawierać:

1. dane pacjenta:

• imię i nazwisko,
• datę urodzenia,
• numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;

1. imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;
2. imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;
3. wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
4. adres do doręczeń;
5. dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:

•  
• adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;

1. uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej;
2. wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta;
3. propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, nie wyższą niż maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i zadośćuczynienia) w 12 miesięcznym okresie ubezpieczenia, która w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową, wynosi 1 200 000 zł, z tym że w przypadku:

• zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta – wynosi 100 000 zł,
• śmierci pacjenta – wynosi 300 000 zł

– w odniesieniu do jednego pacjenta.

1. dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku;
2. postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich,
3. potwierdzenie uiszczenia opłaty za złożenie wniosku w wysokości 200 zł.

Pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców

Opłatę za złożenie wniosku można wnieść na rachunek bankowy Kujawsko-Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Bydgoszczy

nr konta: 56 1010 1078 0000 4222 3100 0000

NBP O/O Bydgoszcz

TYTUŁ: „opłata za wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY”

Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek wraz z wniesioną opłatą.